अनुसूची–१

(नियम ६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

पर्यवेक्षण अनुमतिको लागि दिइने निवेदन

श्री निर्वाचन आयोग कान्तिपथ,

काठमाडाै ।

विषय ः पर्यवेक्षणको लागि अनुमति पाउँ ।

मिति………………….. मा हुने ………………….निर्वाचनको पर्यवेक्षण गर्न अनुमतिको लागि आयोगले प्रकाशित गरेको सूचनामा उल्लिखित आवश्यक कागजातहरू यसै निवेदन साथ संलग्न गरी पेश गरेको छु ।

१. अनुमति माग गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको नाम ः–

२. पर्यवेक्षण गर्न चाहेको स्थान ः–

३. पर्यवेक्षण गर्ने अवधि ः मिति…………देखि………….सम्म

४. पर्यवेक्षण सम्बन्धी अनुभव,– १. ……………………………. २. ……………………………….. ३. ……………………………….

५. पर्यवेक्षणमा खटिने व्यक्तिको अनुमानित सङ्ख्या ः–

६. यसअघि पर्यवेक्षण गरेको भए सो को विवरण ः–

७. यस अघि पर्यवेक्षण गरेको भए सोको प्रतिवेदन आयोगमा बुझाएको मिति ः–

८. अनुमति माग गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको विवरण ः–

(क) व्यक्तिको हकमा,–

(१) स्थायी ठेगाना ः–

(२) राष्ट्रियताः–

(३) हालको ठेगानाः–

(४) टेलिफोन / मोबाइल नं ः–                                       फ्याक्स ः–

(५) इमेल ः–

(ख) संस्थाको हकमा,–

(१) कार्य क्षेत्र ः–

(२) संस्था दर्ता नं. ः–

(३) दर्ता गरिएको निकाय र स्थान ः–

(४) दर्ता मिति ः–

(५) नवीकरण भएको मिति र ठेगाना ः–

(६) टेलिफोन नं ः–                                                    फ्याक्स ः–

(७) इमेल ः–                                                        वेबसाइट ः

(८) कार्यसमिति गठन भएको मिति ः–

(९) संस्थाको प्रमुखको,–

(क)नाम ः–

(ख) टेलिफोन/मोबाईल नं.ः–

(ग) फ्याक्स ः– (घ) इमेल ः–

निवेदकको,–

नाम ः–

टेलिफोन/मोबाईल नं.ः–

मिति ः–

इमेल ः–